Monsieur Prénom Nom
Adresse
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N° de dossier

Monsieur (précisez le nom)
Fonction
Nom de la banque
Adresse
Code Postal Ville

Lieu, Date

Objet : demande de participation aux bénéfices au titre de l'assurance emprunteur
Copies : Médiateur de votre compagnie et Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation, et de la Répression des Fraudes (DGCCRF).

Madame, Monsieur,

Le (précisez la date), j'ai contracté une assurance emprunteur auprès de votre compagnie d'assurance, au moment de la souscription de mon crédit (précisez le type de crédit : immobilier, personnel, à la consommation, auto). La loi prévoit la participation des assurés aux bénéfices réalisés par les compagnies d'assurance sur ces contrats.

Or, il semblerait que les contrats d'assurance emprunteur soient bénéficiaires. Pourtant, après vérification, je constate que je n'ai reçu aucun versement correspondant à cette participation aux bénéfices de mon contrat d'assurance emprunteur. D'ailleurs, j'ai calculé que j'aurais du percevoir la somme de (indiquez le montant) euros. Par cette présente, je vous invite à réparer cet oubli le plus rapidement possible.

Dans l'attente d'une réponse de votre part, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.

Signature

Demande de participation aux bénéfices au titre de l'assurance emprunteur